INFN
DIREZIONE AFFARI GENERALI

__ sottoscritt_ __________________________________, codice fiscale __________________
dipendente dell'I.N.F.N. in servizio presso la Struttura____ in merito alla possibilità offerta dall'Istituto
di usufruire, mediante rimborso dell'onere derivante per tale prestazione, dell'assicurazione contro i
rischi extra-professionali

DICHIARA

Di essere favorevole ad usufruire della assicurazione in parola e di autorizzare a tal fine l'I.N.F.N.
ad operare una trattenuta sulla propria retribuzione mensile base pari al 6,50 ‰ della stessa (costo
completo di accessori e imposte), per i seguenti capitali assicurati:

      MORTE: 10 volte la retribuzione annua base

      INVALIDITA' PERMANENTE: 12 volte la retribuzione annua base

      e con limiti di risarcimento di € 500.000,00 per il caso MORTE e di € 600.000,00 per il
      caso di Invalidità Permanente.

In fede                    

__________________________

....................................., lì ______________________